电子病历鉴定：为医疗纠纷提供科学证据的关键环节

四川中信司法鉴定中心电子病历鉴定科

在医疗纠纷处理过程中，电子病历的真实性、完整性与关联性往往是争议的核心。电子病历作为诊疗过程的数字化记录，既是医疗行为的载体，也是司法裁判的重要依据。开展科学、规范的电子病历鉴定，对于明确医疗责任、保护各方合法权益具有重要意义。

一、电子病历鉴定的必要性

相较于传统纸质病历，电子病历具有易修改、易复制、易传播等特点，其数据是否被篡改、信息是否完整、记录是否与诊疗行为一致等问题，直接关系到医疗过错认定与损害责任划分。一旦电子病历的真实性存疑，整个医疗损害责任认定的基础就可能动摇。因此，通过专业鉴定机构对电子病历进行技术核查与内容分析，是还原诊疗事实、确保司法公正的必要步骤。

二、鉴定需要准备的材料

委托方在申请电子病历鉴定时，通常需提供以下材料：

待鉴定的电子病历数据：包括原始数据库备份文件、系统日志文件、相关元数据等，应尽可能保持其原始存储状态。

相关信息系统信息：包括医院使用的电子病历系统名称、版本、数据库结构说明等技术资料。

对比参照材料：如相关纸质病历、检查报告单、医嘱单、护理记录等，用于交叉验证。

案件情况说明：包括争议焦点、怀疑被篡改或缺失的具体内容及相关线索。

三、鉴定机构如何进行鉴定

鉴定机构在受理委托后，通常会依据司法鉴定程序，对电子病历开展系统性的技术核查与内容分析，主要围绕以下三个维度展开：

（一）真实性鉴定

鉴定人员将遵循专业操作规范，在医疗机构配合下，依法提取电子病历的原始数据及相关系统日志、元数据等关键信息，而非依赖申请方自行提供。通过对系统操作日志的完整分析、关键时间戳的校验、用户身份认证记录的审查，以及数据生成与修改规律的检验，专业判断电子病历是否存在伪造、篡改或异常编辑痕迹。

（二）完整性鉴定

鉴定人员利用哈希值比对、数字签名验证、数据库完整性检测等技术手段，对系统内存储的电子病历数据进行完整性校验。同时，通过对病历内容的逻辑审查，包括诊疗记录的时间连续性、关键信息的完整性、不同记录间的一致性与合理性等进行评估，以确定病历是否存在数据篡改、缺损或矛盾。

（三）关联性鉴定

鉴定将结合临床诊疗规范，分析电子病历中记载的医疗行为与患者病情、诊疗常规之间的关联性。通过交叉比对医嘱与执行记录、用药记录与库存/收费信息、病历描述与检验检查结果等，综合判断电子病历内容的真实反映程度。必要时，可与其他证据（如监控记录、纸质单据、第三方系统数据）进行印证分析。

四、鉴定结论对医疗损害处理的意义

一份权威的电子病历鉴定意见，能在医疗损害理赔中发挥以下关键作用：

（一）明确证据资格

鉴定结论可直接回答电子病历是否具备作为证据的“真实性、合法性、关联性”，为其能否被采信奠定基础。

（二）还原事实经过

通过技术分析，可揭示病历的形成过程与修改痕迹，帮助还原诊疗行为的真实情况，为判断医疗行为是否存在过错提供客观依据。

（三）辅助责任认定

若鉴定发现病历存在关键信息被篡改、重要记录缺失或逻辑严重矛盾等情况，可能直接影响对医疗过错、因果关系及责任比例的判断。

（四）促进纠纷解决

基于科学鉴定得出的客观结论，有助于医患双方理性认识争议焦点，为协商、调解或诉讼提供专业依据，推动纠纷的公正、高效解决。

电子病历鉴定是一项融合信息技术、证据科学与医学知识的专业工作。选择具备相应资质与技术能力的鉴定机构，严格遵循科学、客观、公正的原则，才能确保鉴定意见的专业性与公信力，真正发挥其在维护医疗秩序、保障患者权益中的积极作用。