2006年，世界卫生组织提出癌症属于慢性病的概念，转变了癌症等于绝症的观念，癌症不再等同于死亡。

近年，以靶向药物、免疫药物为代表的一大批新特药在肿瘤治疗中应用，以及重离子放疗等一大批新治疗模式的应用，极大延长了恶性肿瘤患者的生存时间，使很大一部分恶性肿瘤中晚期患者，长期带瘤生存成为现实，恶性肿瘤慢性病化成为大趋势。

当然，由于临床恶性肿瘤复发转移率仍较高，很多恶性肿瘤复发转移患者不能及时发现，错过了最初也是更佳的治疗时机。使一些原本通过局部+综合治疗仍可追求长期缓解的病情直接进入了更晚甚至是姑息治疗阶段。

恶性肿瘤患者特别是治疗后恢复期患者，既不能每日忧心忡忡担心病情复发，生活在恐惧当中；也不能大大咧咧，漠不关心，导致不能及时发现病情变化，错过医疗介入的更佳时机。这就需要健康团队的及时介入，因此，将恶性肿瘤纳入慢病管理呼之欲出。

2019年，乳腺癌专业提出了乳腺癌全程管理的观点，并于2019年中国肿瘤健康管理大会期间，推出了《乳腺癌随访及伴随疾病全方位管理指南》，指南的正式发布，标志着恶性肿瘤慢病化管理迈出了坚实的第一步。

乳腺癌慢病管理团队发现，随着肿瘤患者治疗手段的增多以及治疗时间和生存期的延长，出现的合并症必然增多，既往放射治疗引起的心脏损伤降低了患者获益。随着靶向治疗地位的提升，很多靶向药物对心血管的影响日趋凸显，特别是乳腺癌的治疗时间，之前是5年，现在提高到了10年甚至更长时间。

据统计，乳腺癌超10年生存期的患者，心血管疾病引起的死亡率超过了乳腺癌本身。这就出现了新情况，我们之前关注的是及时发现肿瘤疾病本身的变化，担心过度治疗和贻误治疗时机，现在又面临一个新的问题，及时发现肿瘤及肿瘤治疗长期副作用对患者的影响。

例如心血管疾病和心衰，早期规范化治疗可以极大地改善患者预后，乳腺癌专业从2010年开始关注乳腺癌患者的慢病管理，取得的成绩引人注目，并向其他恶性肿瘤患者推广。

2022年，医疗界多名著名肿瘤专家达成一个共识，提出“推进癌症慢性病化管理，推广单病种多学科诊疗模式，推动癌症患者得到全过程、全方位、全周期呵护”，恶性肿瘤患者纳入慢病管理的观点得到广泛认可。

恶性肿瘤慢病化管理益处多

什么是恶性肿瘤慢病化管理？就是把恶性肿瘤当做糖尿病、高血压等慢性病一样进行管理，但恶性肿瘤又有其特殊性，需要更加规范，需要多学科的全程介入。

当恶性肿瘤逐渐进入慢病化管理模式，诊疗效果取决于合适的药物、合适的使用时机；长期管理包括并发症的处理、支持治疗、心理疏导、疾病健康教育等方方面面。需要医疗机构、政府以及公益机构的多方面参与，帮助患者在这场“健康保卫马拉松”中掌握更多主动权。

肿瘤患者以老年人多，长期带瘤生存的老年人更多。泗洪老年病医院以服务老年患者为特色，依托托管的四家社区卫生服务中心，辐射30万人口，以《2023年江苏省肿瘤随访登记工作实施方案》为工作指导，把恶性肿瘤慢病化管理做到实处。

工作中，我们总结出多种方法，给患者带来切实的帮助。主要体现在以下几个方面：一、对辖区内经二级以上医疗机构确诊的恶性肿瘤患者，1月内完成第一次上门随访，完成初始化信息登记，填报《居民肿瘤病例报告卡》，协助政府部门掌握不同地区、不同人群、不同时期的肿瘤分布特征，制定区域肿瘤防治策略和规划，提高临床诊疗水平及科研水平。二、肿瘤患者治疗期间，利用患者治疗间期复查血常规、打升白针等各种医疗需求为契机，主动了解患者病情、治疗经过、疗效预后、下一步治疗计划等，反馈给社区健康服务团队，建档管理，给患者的治疗提供专业建议和可及的医疗帮助，坚定患者战胜肿瘤、长期生存的信念，提高患者治疗的依从性，减少和及时发现处置毒副反应和并发症。三、对完成治疗周期的稳定患者，采取门诊复诊＋社区健康团队定期走访的方式，给予终身慢病管理，重点帮助患者提高观察随访的依从性。

恶性肿瘤缓解期患者既不能惶惶不可终日地担心复发，也不能盲目乐观，这就需要专业的慢病管理团队来帮助患者把握。规律的随访过程，能帮助患者及时发现复发、并发症、迟发副反应以及其他慢性病，科学规范地指导其就诊，达到早期干预、争取更好预后的目的。

2023年，第十届国家癌症中心学术年会上，专家共同表示，“我国癌症5年生存率近10年来已从30.9%上升到40.5%”，随着医疗手段的进步，带癌生存周期越来越长，癌症慢病化趋势越来越明显。

不久的将来，随着科学的治疗和规范的慢病管理，癌症患者像高血压、糖尿病患者一样，在医疗支持下长期生存必然实现，恶性肿瘤患者从“疾病治疗”向“全生命周期管理”的转变也必将落实。

（泗洪县老年病医院副院长兼肿瘤科主任、主任医师姜 波）

校对 盛媛媛